大数据分析在医院医保管理中的应用

发布时间: 2017-02-08 13:45:04  点击量:

2012年11月人力资源社会保障部、财政部、卫生部等部门联合发文《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号),宣告医保总额控制的大幕全面拉开。2015年10月国家卫生计生委、发改委、财政部、人社部和国家中医药管理局等5部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)提出,需要进一步建立健全医疗费用监控和公开机制。同时,2015年1月中国医院协会《全国医院医疗保险服务规范(试行)》的出台,使医保管理有章可循,在规范服务行为和业务流程方面发挥更大作用。hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

我院根据国家和市区对医保管理要求,进行了一系列改造,对近四年医保病人收入结构进行分析发现,门诊收入中前三位为药品、检验、检查,住院收入中前三位为药品、材料、检验,具体情况如表1所示。hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

表1 医保病人医疗收入结构分析(%)hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

转化医学hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

通过文献检索和交流学习得知,目前医保控费管理系统主要由事前、事中、事后三个过程模块来组成。本文研究在大型综合性医院建设完善的信息化医保管理体系,包含医保费用管控知识库系统,对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查,最大程度确保费用支出的合理性,在医疗机构内部实现医保控费的主动式管理。 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

转化医学hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

图1 系统需求分析示意图hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

系统设计及初探hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

转化医学hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

图2 系统架构设计图hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会


hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

转化医学hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 图3 系统业务流程设计hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

总结hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

从医保费用管理实际需求出发,结合大数据分析技术,通过建立专用的信息管理系统,极大增强了医院的医保综合查询分析能力,利用BI层层下挖功能可深入挖掘医保各项指标出现的异常情况。同时,根据政府政策文件和管理规范要求,通过不断完善医保控费机制,形成多部门联合参与的考核方案,引导医生医疗行为更加规范、费用使用更加合理,还进一步推动各部门对相关改革措施的深化,形成良性循环。hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

 hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

(来源:摘自《中国数字医学》杂志2017年第1期,作者:夏新 刘博  王珏  陈潇雨  朱建成 ,单位:同济大学附属东方医院(上海市东方医院)信息中心)hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

cctmis转化医学hR6全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会

上一篇 下一篇
相关链接